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Enjeux interprofessionnels et systémiques

Par Jason Cohen
9 février 2026

Récemment, nous avons évité de peu un incident avec une étudiante en soins infirmiers qui est passé près d’administrer un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) prescrit à un patient dont le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) était très faible. Cela m’a amené à me demander dans quelle mesure le personnel infirmier en soins directs tient compte de la fonction rénale avant d’administrer des médicaments courants.

En cherchant une réponse à cette question dans la littérature, il m’est apparu que cet incident évité de justesse était symptomatique d’un problème de longue date qui dépasse le cadre de la profession infirmière. Ce problème concerne la prescription et l’administration de médicaments extrêmement dosés, voire totalement inappropriés, dans le contexte d’une insuffisance rénale.

Après un bref résumé du problème, j’aborderai certaines des interventions potentielles qui pourraient être mises en œuvre aux niveaux prescriptif et administratif de la gestion des médicaments.

La persistance et la prévalence du problème

Malheureusement, la prescription et l’administration inappropriées de médicaments dans le contexte de l’insuffisance rénale ne sont pas un problème nouveau ni limité à un type d’établissement de soins ou à une région géographique. Nash et coll. (2005) ont constaté qu’environ 20 % des médicaments administrés dans trois unités de soins infirmiers étaient excessivement dosés, compte tenu de l’insuffisance rénale des patients qui les recevaient. Dans une étude portant sur 2 470 médicaments prescrits à 362 patients hospitalisés réalisées en 2016, Hammad et coll. ont découvert que plus de la moitié des médicaments qui [nécessitaient] un ajustement posologique [pour une néphropathie chronique] n’étaient pas ajustés (p. 39). En 2022, Bosi et coll. ont conclu que 20 % des patients hospitalisés atteints d’une néphropathie chronique, dans deux systèmes de santé différents, recevaient des médicaments néphrotoxiques. Dans leur revue exploratoire, Wilson et coll. (2024) ont constaté que la prévalence des prescriptions inappropriées aux patients ambulatoires atteints d’une néphropathie chronique atteignait 60 %.

Médicaments ayant une incidence sur la fonction rénale

Hammad et coll. (2016) ont constaté que les antibiotiques constituaient la majorité des médicaments nécessitant un ajustement posologique en cas de néphropathie chronique. Bosi et coll. (2022) ont découvert que les AINS étaient la classe de médicaments néphrotoxiques la plus couramment prescrite aux patients dont la fonction rénale est altérée. Le tableau 1 répertorie certains médicaments courants nécessitant un remplacement ou un ajustement posologique en cas d’insuffisance rénale.

Tableau 1 – Certains médicaments courants nécessitant un remplacement ou un ajustement posologique pour l’insuffisance rénale

Source : Vallerand et Sanoski (2025)

De quoi a besoin le système de santé?

Dans cette section, je résume trois interventions systémiques qui pourraient faciliter la prescription et l’administration de doses appropriées de médicaments aux patients souffrant d’insuffisance rénale dans une certaine mesure. Ces interventions comprennent la réalisation de tests courants d’évaluation de la fonction rénale, la prescription de paramètres d’administration dans les ordonnances de médicaments et l’utilisation d’un système automatisé de suivi, de retour d’information et d’alertes.

1. Tests courants d’évaluation de la fonction rénale

Les recherches de Nash et coll. (2005), Hammad et coll. (2016), Bosi et coll. (2022), et Wilson et coll. (2024) laissent entendre que l’existence potentielle ou la progression d’une maladie rénale chez certaines populations de patients n’est pas systématiquement prise en compte dans les établissements communautaires ou hospitaliers. Une plus grande systématisation du dépistage de la maladie rénale permettra une prise de décision plus éclairée en matière de prescription (Bosi et coll., 2022), ce qui permettra d’ajuster les doses de médicaments en conséquence (Hammad et coll., 2016). On devrait procéder à des tests courants d’évaluation de la fonction rénale pour toute personne à qui l’on administre des médicaments potentiellement néphrotoxiques ou ayant une incidence sur la fonction rénale.

De nombreux effets indésirables des médicaments pourraient être évités en tenant compte des tests d’évaluation de la fonction rénale tels que le DFGe dans le processus décisionnel (Wilson et coll., 2024). En général, il convient d’envisager d’éviter ou de réduire la posologie des médicaments néphrotoxiques chez les personnes dont le DFGe est inférieur à 60 mL/min/1,73 m2 (Bosi et coll., 2022; Wilson et coll., 2024). Le tableau 2 répertorie certaines des analyses sanguines systématiques associées à l’évaluation de la fonction rénale.

Tableau 2 – Analyses sanguines systématiques associées à l’évaluation de la fonction rénale

Source : National Kidney Foundation (2018)

2. Paramètres d’administration prescrits dans les ordonnances de médicaments

Lorsque je travaille avec des patients à qui l’on administre des antihypertenseurs au besoin (p.r.n.), l’ordonnance comprend nécessairement le paramètre de la tension artérielle systolique (TAS). Il s’agit du facteur déterminant l’administration ou non du médicament (p. ex. « administrer si TAS > 160 »). Je me demande souvent pourquoi j’observe peu de paramètres de prescription semblables pour orienter l’administration d’antihypertenseurs prévus (p. ex. « suspendre si TA < 90 »).

Une démarche semblable aux paramètres d’administration prescrits pourrait également être appliquée aux médicaments prévus ou p.r.n. qui ont une incidence sur la fonction rénale (p. ex. « suspendre si DFGe < 45 »). Lorsque les infirmières ou infirmiers consultent la personne qui a rédigé la prescription dans ce contexte, c’est souvent pour déterminer si les données d’évaluation ou les résultats diagnostiques justifient ou non la suspension du médicament. Cela permettrait de gagner beaucoup de temps si les paramètres administratifs étaient déjà prescrits dans l’ordonnance initiale. De plus, certains membres du personnel infirmier peuvent ne pas disposer du jugement clinique nécessaire pour contacter la personne qui a rédigé la prescription en premier lieu; ce qui fait que les paramètres prescrits sont d’autant plus essentiels pour éviter d’éventuels effets indésirables.

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3. Suivi, retour d’information et alertes automatisées

Bosi et coll. (2022) ont approuvé l’utilisation de systèmes automatisés d’aide à la décision qui fournissent des alertes fondées sur les données des patients comme les DFGe. Je pense que de telles alertes seraient utiles pendant les phases de prescription et d’administration de la gestion des médicaments. En d’autres termes, le travail des médecins prescripteurs ou prescriptrices et le personnel infirmier en soins directs pourraient bénéficier de ces alertes. Devin et coll. (2020) ont suggéré de mettre à contribution les personnes ayant rédigé la prescription dans le développement de tels systèmes d’alerte automatisés. Je proposerais aussi de mettre à contribution le personnel infirmier tout au long du processus.

Nash et coll. (2005) ont mis en place un système de suivi automatisé qui fournit des commentaires au personnel infirmier, aux pharmaciens et pharmaciennes et aux spécialistes ayant rédigé l’ordonnance concernant l’administration de doses excessives de médicaments à des patients souffrant d’insuffisance rénale. Ces commentaires ont permis de réduire de 6 % l’incidence de l’administration de doses excessives de médicaments.

Le rôle du personnel infirmier dans l’atténuation des risques pour les patients

Dans cette section, je résume les quatre stratégies que le personnel infirmier pourrait mettre en œuvre pour minimiser le risque d’administration inappropriée de médicaments dans le contexte de l’insuffisance rénale. Ces stratégies consistent à lire l’intégralité du texte de l’ordonnance, à consulter les monographies de médicaments, à examiner les résultats des analyses sanguines rénales et à consulter la personne qui a rédigé l’ordonnance ou le pharmacien ou la pharmacienne avant l’administration du médicament.

1. Lire l’intégralité du texte de l’ordonnance

Il se peut que l’infirmière ou l’infirmier ne constate pas au premier regard tous les paramètres prescrits associés à un médicament particulier dans le registre d’administration des médicaments (RAM) électronique. Souvent, l’infirmière ou l’infirmier doit survoler chaque ordre avec la souris pour lire l’intégralité du texte associé à la prescription. Par conséquent, même si la plupart des renseignements essentiels relatifs à la vérification des médicaments sont souvent visibles d’un seul coup d’œil, le personnel infirmier doit faire l’effort supplémentaire de survoler l’élément avec la souris afin de lire tous les paramètres d’administration prescrits qui pourraient apparaître plus bas dans le texte associé.

2. Consulter les monographies de médicaments

Les écoles de soins infirmiers forment souvent la cohorte étudiante à l’utilisation des monographies pharmacologiques à l’aide de publications telles que le Davis’s Drug Guide for Nurses (Vallerand et Sanoski, 2025). Ce guide contient une section sur les contre-indications et précautions en haut de chaque monographie, où sont répertoriées toutes les considérations liées à la fonction rénale. Après avoir examiné les monographies afin d’identifier les médicaments pertinents pour la fonction rénale, ainsi que les résultats des tests visant à déceler une fonction rénale sous-optimale, l’infirmière ou l’infirmier doit consulter le pharmacien ou la pharmacienne pour discuter de tout remplacement de médicament ou ajustement de dose nécessaire. Dans les établissements de soins communautaires, où les analyses sanguines rénales ne sont pas fréquentes (Bosi et coll., 2022), l’identification de médicaments ayant une incidence sur la fonction rénale à l’aide de monographies peut inciter le personnel infirmier à préconiser des tests d’évaluation de la performance rénale.

3. Examiner les résultats des analyses sanguines rénales

Comme indiqué ci-dessus, le personnel infirmier doit examiner les analyses sanguines disponibles afin de déceler les patients susceptibles de souffrir d’insuffisance rénale chronique ou aiguë. Le tableau 2 répertorie certaines des analyses sanguines systématiques associées à l’évaluation de la fonction rénale.

4. Consulter la personne qui a rédigé l’ordonnance ou le pharmacien ou la pharmacienne avant l’administration de médicaments

La plupart des membres du personnel infirmier en soins directs n’ont pas le pouvoir de décider unilatéralement quels médicaments doivent être suspendus pour les patients présentant une détérioration de la fonction rénale. Parfois, les médicaments néphrotoxiques « peuvent être indiqués si les avantages de leur utilisation l’emportent sur les risques pour la fonction rénale » (Bosi et coll., 2022, p. 444). Les connaissances nuancées qui sont à la base de la prise de décisions en matière de prescription relèvent généralement du domaine des médecins et des pharmaciens et pharmaciennes, qui peuvent décider de modifier la posologie d’un médicament ou de l’éviter complètement (Wilson et coll., 2024). Par conséquent, en l’absence de paramètres prescrits pour l’administration des médicaments (voir ci-dessus), le personnel infirmier doit consulter la personne qui a rédigé la prescription ou le pharmacien ou la pharmacienne afin d’examiner les solutions de rechange ou les omissions possibles en matière de prescription de médicaments ayant une incidence sur les reins lorsque les résultats des tests d’évaluation de la fonction rénale sont sous-optimaux (Wilson et coll., 2024).

Conclusion

La prescription inappropriée de médicaments, par rapport à la fonction rénale, est un problème persistant dans divers contextes communautaires et hospitaliers. Dans cet article, j’ai proposé des interventions systémiques, telles que la réalisation de tests d’évaluation de la fonction rénale systématiques, l’acte de prescrire des paramètres d’administration dans les ordonnances de médicaments et le recours au suivi, au retour d’information et aux alertes automatisées. J’ai également proposé que le personnel infirmier intervienne pour atténuer les risques pour les patients en lisant l’intégralité du texte de l’ordonnance, en consultant les monographies de médicaments, en examinant les résultats des analyses sanguines rénales, et en consultant la personne qui a rédigé la prescription ou le pharmacien ou la pharmacienne avant l’administration des médicaments.

Incidences pour la poursuite des recherches

Les questions ci-dessous pourraient servir de base à de futures recherches sur l’enjeu de l’administration de médicaments dans le contexte de l’insuffisance rénale.

• Les programmes d’enseignement en soins infirmiers abordent-ils ce sujet de façon systématique, tant sur le plan théorique que pratique, ou n’est-il traité que de manière ponctuelle dans le cadre des stages pratiques?
• Les effets indésirables des médicaments sont-ils moins fréquents dans les contextes où des paramètres d’administration prescrits sont utilisés?
• Les effets indésirables des médicaments sont-ils moins fréquents dans les contextes où des systèmes d’alerte automatisés sont utilisés?

Références

Bosi, A., Xu, Y., Gasparini, A., Wettermark, B., Barany, P., Bellocco, R., Inker, L. A., Chang, A. R., McAdams-DeMarco, M., Grams, M. E., Shin, J.-I. et Carrero, J. J. « Use of nephrotoxic medications in adults with chronic kidney disease in Swedish and US routine care », Clinical Kidney Journal, 15(3), 2022, p. 442–451. https://doi-org.ezproxy.vcc.ca/10.1093/ckj/sfab210

Devin, J., Cleary, B. J. et Cullinan, S. « The impact of health information technology on prescribing errors in hospitals: a systematic review and behaviour change technique analysis », Systematic Reviews, 9(275), 2020, p. 1–17. https://doi.org/10.1186/s13643-020-01510-7

Hammad, M. A., Khamis, A. A., Al-Akhali, K. M., Elsayed, T. M., Alasmri, A. M., Al-Ahmari, E. M., Mossa, E. M., Al-Gahtani, N. M. et El-Sobky, Y. « Evaluation of drug dosing in renal failure », Journal of Pharmacy and Biological Sciences, 11(5), 2016, p. 39–50. https://iosrjournals.org/iosr-jpbs/papers/Vol11-issue5/Version-3/H1105033950.pdf

Nash I. S., Rojas M., Hebert P., Marrone S. R., Colgan C., Fisher L. A., Caliendo G. et Chassin M. R. « Reducing excessive medication administration in hospitalized adults with renal dysfunction », American Journal of Medical Quality, 20(2), 2005, p. 64–109. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1062860604273752

National Kidney Foundation. What is the difference between sCr, eGFR, ACR, and BUN? 2 mars 2018. Tiré de https://www.kidney.org/news-stories/what-difference-between-scr-egfr-acr-and-bun

Vallerand, A. H. et Sanoski, C. A. Davis's drug guide for nurses (19e édition). F.A. Davis Company, 2025.

Wilson, J., Ratajczak, N., Halliday, K., Battistella, M., Naylor, H., Sheffield, M., Marin, J. G., Pitman, J., Kennie-Kaulbach, N., Trenaman, S. et Gillis, L. « Medications for community pharmacists to dose adjust or avoid to enhance prescribing safety in individuals with advanced chronic kidney disease: A scoping review and modified Delphi », BMC Nephrology, 25, Article 386, 2024. https://doi.org/10.1186/s12882-024-03829-y

Jason Cohen, inf. aut., M. Nurs., est professeur en soins infirmiers au Vancouver Community College.

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