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https://www.canadian-nurse.com/blogs/cn-content/2023/10/30/reducing-patient-initiated-discharges

Examen de la littérature avec recommandations aux fins de collaboration et de la pratique

Par Sara Ling
30 octobre 2023

Dans cet article de recherche, je décris les congés prématurés à l’initiative du patient ou de la patiente et j’explore certaines des raisons pour lesquelles les personnes souffrant de troubles liés à la consommation de substances quittent l’hôpital avant que leurs fournisseurs de soins ne le recommandent. Je me concentre sur les complexités de la stigmatisation et je fournis des recommandations sur la façon dont les membres du personnel infirmier peuvent améliorer les soins qu’ils fournissent.

Incidences des congés prématurés à l’initiative du patient ou de la patiente

Les congés prématurés à l’initiative du patient ou de la patiente, également appelés congés « contre avis médical », représentent environ 1 % de tous les congés des patients hospitalisés en soins actifs et des services d’urgence au Canada (Institut canadien d’information sur la santé [ICIS], 2013). Bien que ce pourcentage soit faible, il représente des milliers de congés chaque année. Les congés sont généralement qualifiés comme étant contre avis médical lorsqu’un patient ou une patiente quitte l’hôpital malgré les recommandations de son fournisseur de soins (Alfandre, Brenner et Onukwugh, 2017). Ces congés prématurés sont préoccupants, car ils sont associés à des résultats défavorables pour les patients (Garland et coll., 2013; Vallersnes, Jacobsen, Ekeberg et Brekke, 2019) et à des taux plus élevés de réadmission après 30 jours par rapport aux patients dont les congés sont planifiés (Anis et coll., 2002; Baptist, Warrier, Arora, Ager et Massanari, 2007; ICIS, 2013; Choi, Kim, Qian et Palepu, 2011; Fiscella, Meldrum et Barnett, 2007; Garland et coll., 2013; Hwang, Li, Gupta, Chien et Martin, 2003; Tan, Feng, Joyce, Fisher et Mostaghimi, 2020).

Répercussions de la consommation de substances et troubles de santé mentale

De nombreuses études ont révélé que les personnes souffrant de troubles liés à la consommation de substances ou de troubles de santé mentale figurent parmi celles qui sont les plus susceptibles de quitter l’hôpital prématurément de leur propre chef (Abo-Sido, Simon et Tobey, 2018; Aliyu, 2002; ICIS, 2013; Choi et coll., 2011; Kraut et coll., 2013; Kumar, 2019; Moyse et Osmun, 2004; Spooner, Salemi, Salihu et Zoorob, 2017). Naturellement, on peut se demander ce qui motive cette population à quitter l’hôpital prématurément.

Plusieurs études ont recours à des méthodes qualitatives pour explorer les expériences d’hospitalisation en soins actifs des personnes souffrant de troubles liés à la consommation de substances. Ces études mettent en évidence certaines des expériences négatives dans les hôpitaux qui entraînent des congés prématurés à l’initiative du patient ou de la patiente. Voici un résumé des résultats :

• McNeil, Small, Wood et Kerr (2014) ont interrogé 30 personnes qui s’injectaient des drogues et qui avaient quitté prématurément des hôpitaux de soins actifs en Colombie-Britannique. Les patients ont souvent déclaré avoir un mauvais contrôle de la douleur, des symptômes de sevrage et des perturbations dans les médicaments utilisés pour traiter les troubles liés à l’utilisation d’opioïdes. Ils avaient l’impression qu’on leur attribuait un « comportement toxicophile » et ont déclaré faire l’objet de fouilles et d’une surveillance accrue de la part du personnel.
• Simon, Snow et Wakeman (2020), dans leur étude portant sur 15 personnes souffrant de troubles liés à la consommation d’opioïdes ou d’alcool, ont constaté que ces personnes quittaient souvent l’hôpital prématurément en raison de symptômes de sevrage, d’une douleur insuffisamment traitée et d’expériences de discrimination et de stigmatisation liées au fait de souffrir d’un trouble lié à la consommation de substances.
• Chan, Carusone et coll. (2019) ont étudié les expériences de soins de 24 personnes consommant des drogues admises dans un hôpital de soins actifs. L’admission à l’hôpital de certains patients s’est terminée par un congé prématuré de leur propre chef en raison d’une prise en charge insuffisante de la douleur et de la perception de soins de moindre qualité par rapport aux patients sans trouble lié à la consommation de substances.
• Jafari et coll. (2015) se sont attardés à un milieu de soins communautaires, mais ont recueilli des résultats intéressants sur les expériences des patients dans les hôpitaux. Le milieu de soins communautaires, qui a été utilisé comme solution de rechange à l’hospitalisation en soins actifs, fournissait des antibiotiques par voie intraveineuse pour traiter les infections tissulaires chez les personnes qui s’injectaient des drogues. Les chercheurs ont interrogé 33 personnes (patients et membres du personnel) et ont indiqué que les congés prématurés à l’initiative du patient ou de la patiente constituaient un des enjeux d’intérêt. L’étude a révélé que les patients étaient plus susceptibles de quitter l’hôpital que le milieu communautaire, et que certains de ces congés étaient motivés par l’expérience d’un traitement négatif (p. ex. la stigmatisation et le jugement) de la part des cliniciens.

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L’incidence de la stigmatisation

La stigmatisation des troubles liés à la consommation de substances est ancrée dans la société en raison des conceptions historiques selon lesquelles les problèmes liés à la consommation de substances sont un échec et un problème criminel plutôt qu’un problème de santé (McGinty et Barry, 2020). De nombreux facteurs sont à prendre en considération quant à la stigmatisation :

• Les patients peuvent intérioriser les opinions négatives et la stigmatisation (McCradden, Vasileva, Orchanian-Cheff et Buchman, 2019; McGinty et Barry, 2020), ce qui entraîne une réticence à accéder aux services ou à divulguer l’usage de substances par honte ou crainte de discrimination (Biancarelli et coll., 2019).
• La stigmatisation sociétale peut imprégner les pratiques au sein des établissements de santé par le biais de politiques (McGinty et Barry, 2020; McNeil et coll., 2014; Wakeman et Rich, 2018) ou de ressources insuffisantes allouées aux services de toxicomanie (McGinty et Barry, 2020). De telles politiques peuvent placer les infirmières et infirmiers dans la position difficile de devoir surveiller les patients (McNeil et coll., 2014; Todt et Thomas, 2021) ou leur donner le sentiment de ne pas être soutenus dans la prestation de soins aux patients présentant des problèmes de consommation de substances.
• L’anticipation et les préjugés peuvent exacerber toutes les difficultés susmentionnées. Les personnes souffrant de troubles liés à la consommation de substances peuvent présenter des comportements difficiles lorsqu’elles sont intoxiquées ou en sevrage (Volkow, 2020). Les cliniciens ayant eu des interactions difficiles dans le passé peuvent anticiper des expériences semblables avec de futurs patients, influençant ainsi ces interactions (Hoover, Lockhart, Callister, Holtrop et Calcaterra, 2022). De même, il est possible que les patients ayant eu des expériences négatives dans le système de soins de santé aient des perceptions préconçues qui peuvent influencer leurs comportements lors de futures consultations (Hoover et coll., 2022).

Recommandations pour la pratique

Que peuvent faire les infirmières et infirmiers pour améliorer les expériences de soins des personnes qui consomment des drogues et prévenir les congés prématurés de l’hôpital? La clé est de briser ce cycle de méfiance mutuelle :

• Développez votre compassion en recadrant votre compréhension des comportements difficiles comme des symptômes de la maladie du patient ou de la patiente (Volkow, 2020). Utilisez un langage centré sur la personne et reconnaissez les facteurs sociaux et contextuels qui précipitent souvent les troubles de consommation de substances (McGinty et Barry, 2020).
• Renseignez-vous davantage sur la consommation de substances. La formation est essentielle pour habiliter les cliniciens et les sensibiliser aux soins fondés sur des données probantes à l’intention des personnes ayant des troubles liés à la consommation de substances (Dowdell, Alderman, Foushee, Holland et Reedy, 2022; McCradden et coll., 2019; McGinty et Barry, 2020).

L’Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (AIIAO) a publié une ligne directrice sur l’établissement d’un dialogue avec les clients qui utilisent des substances (AIIAO, 2015). Voici un résumé de ce que renferme cette ligne directrice :

• information sur les troubles liés à la consommation de substances et sur la façon de les détecter;
• adoption d’une approche ouverte et non moralisatrice;
• connaissance des médicaments (comme les agonistes opioïdes) utilisés pour traiter les troubles liés à l’utilisation de substances;
• défense des intérêts des patients dont l’administration de médicaments n’est pas fondée sur des données probantes ou qui ne bénéficient pas d’une prise en charge suffisante du sevrage;
• plaidoyer en faveur de politiques et de pratiques de réduction des méfaits dans les milieux cliniques.

Recommandations aux fins de collaboration accrue

Il n’est pas donné à tous les membres du personnel infirmier ou de l’équipe clinique d’être des experts dans le traitement de troubles de consommation de substances. Pour obtenir du soutien, envisagez une collaboration avec des cliniciens qui ont un savoir-faire en toxicomanie. Voici deux stratégies pour atteindre cet objectif :

• Mise en place de services de consultation en toxicomanie. Certains hôpitaux ont réussi à mettre en place des services de consultation en toxicomanie, qui sont généralement fournis par des équipes interdisciplinaires spécialisées en toxicomanie. Ces équipes peuvent collaborer avec d’autres équipes cliniques et fournir des services aux personnes souffrant de troubles liés à la consommation de substances qui reçoivent des soins pour d’autres problèmes de santé (Hoover et coll., 2022). Il a été démontré que ces services réduisent la stigmatisation en aidant les cliniciens à s’occuper des personnes souffrant de troubles liés à la consommation de substances et en réduisant l’autostigmatisation des patients en reconnaissant les troubles liés à la consommation de substances comme un état traitable (Hoover et coll., 2022).
• Mise en œuvre des politiques et des pratiques de réduction des méfaits (Lennox, Martin, Brimner et O’Shea, 2021; Perera et coll., 2022; Sharma, Lamba, Cauderella, Guimond et Bayoumi, 2017), y compris la consommation supervisée (Dong, Brouwer, Johnston et Hyshka, 2020) et la prévention des surdoses (Nolan et coll., 2022). La mise en place de tels services au sein des établissements hospitaliers, qui nécessite un important travail d’équipe, peut permettre de mieux répondre aux besoins des personnes qui consomment des drogues et de réduire la responsabilité du personnel infirmier et d’autres cliniciens en matière de surveillance des patients, comme il est souvent nécessaire lorsque des politiques fondées sur l’abstinence sont en vigueur (McNeil et coll., 2014).

Conclusion : Agir sur le plan individuel

Certaines des solutions que j’ai énumérées dans cet article sont complexes et nécessitent des mesures et des investissements de la part des établissements. Cependant, au niveau individuel, les infirmières et infirmiers peuvent s’informer sur les troubles liés à la consommation de substances et leur traitement, fournir et promouvoir des soins fondés sur des données probantes, et faire preuve d’une attitude positive. En prenant ces mesures, vous pouvez faciliter un changement de culture et, en fin de compte, améliorer les soins fournis aux personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation de substances.

Les infirmières et infirmiers connaissent parfaitement les défis qui se posent dans les milieux cliniques et sont donc bien placés pour recommander des solutions constructives, réalistes et pratiques. En tant que membres du personnel infirmier, nous sommes forts de nos voix individuelles et collectives.

Références

Abo-Sido, N., Simon, L. et Tobey, M. « Rates of criminal legal system involvement among patients who are discharged against medical advice », Journal of General Internal Medicine, 33(10), 2018, p. 1616–1617. doi:10.1007/s11606-018-4541-4

Alfandre, D., Brenner, J. et Onukwugha, E. « Against medical advice discharges », Journal of Hospital Medicine, 12(10), 2017, p. 843–845. doi:10.12788/jhm.2796

Aliyu, Z. « Discharge against medical advice: Sociodemographic, clinical and financial perspectives », International Journal of Clinical Practice, 56(5), 2002, p. 325–327.

Anis, A. H., Sun, H., Guh, D. P., Palepu, A., Schechter, M. T. et O’Shaughnessy, M. V. « Leaving hospital against medical advice among HIV-positive patients », CMAJ, 167(6), 2002, p. 633–637.

Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario. Lignes directrices sur les pratiques cliniques exemplaires : Établissement d’un dialogue avec les clients qui utilisent des substances, mars 2015. Tiré de https://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/Engaging_Clients_Who_Use_Substances_FR%20BPG.pdf

Baptist, A. P., Warrier, I., Arora, R., Ager, J. et Massanari, R. M. « Hospitalized patients with asthma who leave against medical advice: Characteristics, reasons, and outcomes », Journal of Allergy and Clinical Immunology, 119(4), 2007, p. 924–929. doi:10.1016/j.jaci.2006.11.695

Biancarelli, D. L., Biello, K. B., Childs, E., Drainoni, M., Salhaney, P., Edeza, A., … Bazzi, A. R. « Strategies used by people who inject drugs to avoid stigma in healthcare settings », Drug and Alcohol Dependence, 198, 2019, p. 80–86. doi:10.1016/j.drugalcdep.2019.01.037

Chan Carusone, S., Guta, A., Robinson, S., Tan, D. H., Cooper, C., O’Leary, B., … Strike, C. « “Maybe if I stop the drugs, then maybe they’d care?” — Hospital care experiences of people who use drugs », Harm Reduction Journal, 16(1), 2019, p. 16. doi:10.1186/s12954-019-0285-7

Choi, M., Kim, H., Qian, H. et Palepu, A. « Readmission rates of patients discharged against medical advice: A matched cohort study », PLoS One, 6(9), 2011, e24459. doi:10.1371/journal.pone.0024459

Dong, K. A., Brouwer, J., Johnston, C. et Hyshka, E. « Supervised consumption services for acute care hospital patients », CMAJ, 192(18), 2020, E476–E479. doi:10.1503/cmaj.191365

Dowdell, E. B., Alderman, S. E., Foushee, N., Holland, E. et Reedy, E. A. « Expressions of compassion fatigue by emergency department nurses caring for patients with opioid and substance use disorders », Journal of Emergency Nursing, 48(6), 2022, p. 688–697. doi:10.1016/j.jen.2022.07.006

Fiscella, K., Meldrum, S. et Barnett, S. « Hospital discharge against advice after myocardial infarction: Deaths and readmissions », American Journal of Medicine, 120(12), 2007, p. 1047–1053. doi:10.1016/j.amjmed.2007.08.024

Garland, A., Ramsey, C. D., Fransoo, R., Olafson, K., Chateau, D., Yogendran, M. et Kraut, A. « Rates of readmission and death associated with leaving hospital against medical advice: A population-based study », CMAJ, 185(14), 2013, p. 1207–1214. doi:10.1503/cmaj.130029

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McCradden, M. D., Vasileva, D., Orchanian-Cheff, A. et Buchman, D. Z. « Ambiguous identities of drugs and people: A scoping review of opioid-related stigma », International Journal of Drug Policy, 74, 2019, p. 205–215. doi:10.1016/j.drugpo.2019.10.005

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Sara Ling, inf. aut., Ph. D., CSPSM(C), est chercheuse adjointe au laboratoire de santé mentale numérique et responsable clinique de la pratique avancée des services d’hospitalisation en toxicomanie au Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH).

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