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L’exploration du parcours thérapeutique renferme d’importantes leçons pour les fournisseurs de soins de santé

Par Nicholas Stinson
18 septembre 2023

Se faire renverser par un véhicule n’est pas ce à quoi on s’attend. Si l’on en croit la télévision et les films, on se dégage du véhicule, on atterrit sur le sol, on s’époussette et on repart. Malheureusement, ce n’est pas tout le monde qui peut encaisser le choc comme un acteur cascadeur. Selon Transports Canada (2021), plus de 31 000 piétons en moyenne sont impliqués dans des collisions avec des véhicules motorisés chaque année.

Au début de novembre 2022, je faisais partie de ces statistiques.

J’ai été percuté par un véhicule et, instantanément, j’ai subi une fracture ouverte au tibia gauche et mon péroné gauche a été brisé en plusieurs endroits. Après l’impact, j’ai atterri sur le côté gauche. Lorsque j’ai essayé de me lever et de marcher, comme je l’avais vu dans les films, je n’y suis pas parvenu; je souffrais terriblement et je n’avais qu’une jambe valide. Allongé sur la route, alors que les gens commençaient à m’entourer, je ne pensais qu’à la douleur aveuglante et au fait que j’allais perdre les prochains mois de ma vie. Je pouvais voir la salle de classe où je m’apprêtais à passer l’examen final de mon diplôme en sciences infirmières. Les ambulanciers ont essayé de poser des intraveineuses dans les deux bras, mais j’étais en état de choc et de douleur, de sorte que je ne pouvais pas sentir ce qu’ils faisaient ni les aider. Après deux tentatives, ils n’avaient plus d’accès intraveineux et ont abandonné. Pendant tout ce temps, ils déploraient une pénurie de fournitures qui a conduit à la stabilisation partielle de ma jambe avec deux oursons en peluche, qu’ils utilisaient normalement pour aider les enfants à rester calmes.

Je suis arrivé à l’hôpital régional, où j’ai amélioré l’accès veineux en enveloppant mon bras dans une couverture chauffante et en le laissant pendre de la civière. J’ai enfin reçu ma première injection de fentanyl. Elle n’a pas suffi à soulager la douleur, mais c’était mieux que sans médicaments. Dans les quatre heures qui ont suivi, j’ai appelé mes proches, j’ai coordonné mes effets personnels et mes engagements, j’ai reçu un sédatif. pour une réduction fermée, j’ai été réuni avec mes parents et mon partenaire, et j’ai repris la même ambulance pour me rendre à l’hôpital le plus proche disposant d’un service d’orthopédie. En raison de la grande affluence, je n’ai pas été admis immédiatement et les ambulanciers se sont occupés de moi pendant deux heures. Finalement, ils ont dû partir, m’ont administré une dernière dose de fentanyl et m’ont demandé si je pouvais leur rendre un des oursons en peluche. Plus tard, j’ai été admis dans l’unité de médecine orthopédique dans laquelle j’avais fait un stage lorsque j’étais étudiant. Cette coïncidence s’est avérée bénéfique par la suite.

Quatorze heures après la collision, j’ai eu droit à une visite privilégiée de la salle d’opération, à un cadeau réconfortant de midazolam, à l’anticipation d’un sommeil réparateur au propofol et à la promesse que ma jambe serait redressée au moment où je me réveillerais. Deux heures plus tard, alors que j’étais trempé de sueurs froides, frigorifié, allongé dans une pièce lumineuse, extrêmement endolori et avec un dispositif de fixation externe à travers mon talon relié à mon tibia, l’infirmière m’a demandé d’arrêter de remuer anxieusement ma sonde de saturation en oxygène. Je me suis excusé abondamment et j’ai désespérément essayé d’évaluer le déroulement de la chirurgie avec mon cerveau embrumé d’étudiant en sciences infirmières. D’après mon évaluation, l’intervention s’était bien déroulée.

Dix jours plus tard, dont deux jours d’hospitalisation et un 22e anniversaire, j’étais de retour à la salle opératoire. Cette fois, l’anticipation du soulagement était celle de quelqu’un qui n’avait plus d’hydromorphone depuis deux jours et qui ne pouvait plus tolérer le diapason qu’on lui enfonçait dans les os. L’anesthésiste me percevait comme un rameau de vaisseaux sanguins attendant d’être piqués. Le personnel infirmier a entamé trop tôt la conversation pour me faire « sombrer dans le sommeil » : la conversation s’est interrompue et j’ai été envahi par 10 secondes de panique silencieuse avant de m’assoupir. Je me suis réveillé deux heures plus tard, aveuglé par la douleur. J’étais couvert par un appareil de réchauffement Bair Hugger et enveloppé dans un plâtre, ce qui a contribué à réduire mon anxiété. J’ai à nouveau posé des questions sur l’intervention : pas de tiges en raison des fractures verticales, une plaque, huit vis, une greffe osseuse sur le péroné et 47 agrafes.

On m’a rapidement ramené à l’unité d’orthopédie, à temps pour le dîner. Je devais rester cinq jours à l’hôpital, mais je suis sorti l’après-midi suivant. Au cours des 12 semaines suivantes, mon plâtre ordinaire a été remplacé par un dispositif Aircast. Je portais partiellement, puis totalement mon poids et j’ai commencé à marcher.

Cet article est une réflexion et un aperçu de mon expérience de rétablissement après une collision avec un véhicule motorisé. J’examine mon parcours sous l’angle de la santé communautaire et de la santé de la population, en tant qu’étudiant en sciences infirmières de quatrième année et en tant que patient. J’explore la douleur, tant physique que mentale, l’accès aux soins et aux ressources, ainsi que le fardeau social et physique de la rémission. Je décris mes expériences sur les plans économiques et sociaux et du point de vue des soins de santé de première main en tant que patient, par rapport à ma formation et à mon expérience en soins infirmiers. J’espère qu’en lisant mon récit et en tenant compte de mes observations et suggestions, vous en retirerez quelque chose qui vous aidera dans votre pratique en tant que membre du personnel infirmier.

Douleur

Le coût du soulagement de la douleur

J’ai constaté que chaque fois que la douleur se manifestait, son soulagement avait un coût. L’atténuation de la douleur nécessite un équilibre constant entre l’efficacité, les effets secondaires et l’accès.

Le fentanyl m’a permis de me détacher de la douleur plutôt que de la réduire strictement et a contribué à réduire les autres symptômes liés à la douleur (nausées, frissons et choc). La durée d’action du médicament était limitée et la sensation qui en a découlé est difficile à décrire. Il a engendré une détresse par la dissonance cognitive que j’ai connue sachant que j’étais en douleur, mais me sentant déconnecté de cette douleur. Seuls les ambulanciers m’ont administré du fentanyl, autant que possible pour maintenir ma douleur sous le seuil de 5/10. Ma douleur n’est jamais descendue en dessous de 4/10 (ressentie comme un coup de pied constant dans le tibia).

L’hydromorphone était l’analgésique de choix à l’hôpital. Ce médicament a provoqué une « déconnexion » entre la cognition et le discours, ce qui m’a empêché d’exprimer mes sentiments ou mes émotions, que ma famille et mes amis n’ont pas perçu comme une incapacité. La constipation et le brouillard cérébral étaient omniprésents. Je craignais d’épuiser ma réserve de médicaments et que la douleur se manifeste à nouveau, et je redoutais de développer une dépendance. L’hydromorphone, administrée régulièrement en complément du kétorolac, a procuré un soulagement de la douleur modéré à fort.

Le kétorolac soulageait fortement la douleur, mais perdait son effet deux heures avant la dose suivante. J’ai ressenti des effets indésirables gastro-intestinaux importants après l’administration du kétorolac. La crainte de la douleur après l’épuisement de la réserve ressemblait à celle de l’hydromorphone.

L’ibuprofène revenait à prendre le quart d’une dose de kétorolac avec les mêmes symptômes.

L’acide acétylsalicylique (ASA),qui était administré pour réduire le risque de coagulation postopératoire, a permis de soulager la douleur de manière légère à moyenne, mais a été abandonné en raison du risque de saignement. Le chirurgien a ordonné l’interruption de l’administration de tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) trois semaines après la chirurgie, l’utilisation chronique étant considérée comme un obstacle à la guérison.

L’acétaminophène a procuré un léger soulagement de la douleur, notamment en lien avec l’hydromorphone, le kétorolac ou l’ibuprofène.

Le propofol, administré les trois fois où j’ai été en sédation, a apporté le soulagement de la douleur le plus souhaité sous la forme d’un sommeil profond et sans douleur. Lorsqu’aucune analgésie ne parvenait à réduire ma douleur, j’aspirais au soulagement du sommeil. Le midazolam a réduit l’anxiété associée à la douleur et aux interventions. Le zopiclone était un traitement efficace contre l’insomnie et me soulageait donc de la détresse émotionnelle et de la douleur physique qui m’empêchait de dormir. Cependant, plus je l’utilisais, moins il était efficace et, après une longue période d’utilisation, l’insomnie s’est aggravée. Pour le propofol, le midazolam et le zopiclone, j’ai obtenu un soulagement de la douleur au prix d’une perte de conscience et de contrôle.

Article connex

« Il ne s’agit pas une étude. C’est ma vie. » Les derniers mots d’une étudiante en sciences infirmières à la profession (partie 1)

En ce qui concerne les interventions non pharmaceutiques, la chaleur sur la jambe a apporté un soulagement modéré de la douleur, mais m’a obligé à rester immobile. L’élévation de la jambe a réduit le gonflement et la douleur, en plus d’améliorer la guérison, mais m’a également obligé à rester immobile. La mobilisation a légèrement réduit la douleur si la jambe est surélevée, mais a augmenté le gonflement si elle n’est pas surélevée. L’interaction avec les proches, qui a été une distraction positive, et la récupération de l’autonomie et de la capacité ont considérablement réduit la douleur, mais n’ont pas toujours été possibles.

Tout au long de cette expérience, j’ai consigné le traitement idéal de la douleur selon mes expériences et en désespoir de cause d’atténuer la douleur. Voici une liste d’éléments que vous pouvez prendre en compte :

• Réduction considérable de la douleur
• Maintien de la capacité cognitive
• Maintien de la capacité physique
• Maintien de la vigilance
• Ciblage de la zone affectée seulement
• Causes traitables ou effets indésirables négligeables
• Grand intervalle thérapeutique (c’est-à-dire une importante gamme de doses)
• Longue durée d’action

Cette liste peut servir de cadre aux fournisseurs de soins de santé pour le traitement de patients souffrant de douleur.

contrôle de la douleur à l’hôpital

Il est terrifiant de voir son rétablissement et sa douleur reposer entre les mains de quelqu’un d’autre. Lorsque j’étais étudiant, j’avais fait deux stages cliniques dans l’unité d’orthopédie ou j’étais soigné, et je comprenais donc l’horaire et les habitudes. Néanmoins, attendre qu’un clinicien administre un analgésique était épuisant.

À la faculté des sciences infirmières, on m’a appris à soigner sans condition; à l’hôpital, j’ai eu l’impression que mes soins dépendaient d’une relation. Que cette perception soit injustifiée ou qu’il y ait du personnel infirmier qui traite les patients de manière conditionnelle, la question suivante se pose : pourquoi surcharger un patient en le faisant dépendre de quelqu’un d’autre pour des soins qui peuvent être réalisés de façon autonome? Lorsque le chirurgien m’a rendu visite à l’hôpital la journée après ma deuxième chirurgie, il m’a demandé si je me sentais prêt à rentrer chez moi. J’ai répondu par un oui catégorique, j’ai été évalué par des physiothérapeutes et des ergothérapeutes, j’ai coordonné mon transport jusqu’à la maison, j’ai reçu un plan de sortie de mon infirmière et j’ai pris un fauteuil roulant pour me rendre à l’entrée de l’hôpital.

Lorsque j’ai quitté l’hôpital, j’étais parfaitement capable de prendre en charge ma douleur avec des analgésiques oraux. Dès que je me suis retrouvé chez moi, dans mon lit et en charge de mes soins, ma confiance dans la guérison et le rétablissement s’est considérablement accrue. Compte tenu de mon expérience à l’hôpital et du risque d’infections nosocomiales, je pense que les fournisseurs de soins de santé doivent systématiquement se poser la question suivante pour chaque patient ou patiente : l’hôpital est-il le meilleur endroit pour la patientèle?

Trouble de stress post-traumatique

D’après mon expérience, le trouble de stress post-traumatique est étonnamment bien représenté dans les films et à la télévision (pourquoi tout ce que je regarde depuis l’accident montre-t-il quelqu’un qui se fait percuter par un véhicule?). Les personnages voient quelque chose qui leur rappelle l’incident, ils se figent et la scène s’arrête sur une rétroaction de l’événement. L’expérience traumatisante reste présente à la fois dans l’esprit du personnage et dans l’intrigue, tout en provoquant une angoisse mentale permanente.

Dans mon cas, les rappels aussi minimes soient-ils de l’événement traumatisant, tels qu’un passage à piétons ou un véhicule noir dans la voie en sens inverse, sont frappants. Lorsque je suis en présence de choses aussi banales, il m’arrive souvent de figer de peur et de revivre la collision de manière vibrante et immersive; parfois, l’adrénaline fait son effet et je peux entendre la collision et sentir les odeurs distinctives de ce jour-là.

Lorsque j’étais plus jeune, une professionnelle de la santé m’a expliqué que l’échelle de la douleur était de 1 pour l’absence de douleur et de 10 pour une collision avec un véhicule. C’est une coïncidence exceptionnelle et, comme ma collision est maintenant considérée comme la pire douleur que je puisse ressentir, cet incident me revient à l’esprit chaque fois que je dois évaluer ma douleur. Un autre exemple de déclencheurs persistants a été le va-et-vient apparemment constant avec la compagnie d’assurances et le flot d’autres courriels que j’ai dû traiter. C’était épuisant. J’ai constaté qu’une thérapie psychologique intensive était l’outil le plus efficace pour gérer la réaction de stress post-traumatique.

Perte de contrôle

Une autre fonction importante de la thérapie psychologique a été de recadrer ma relation avec la perte, surtout la perte de contrôle. Étendu seul sur la chaussée froide, j’avais des pensées parsemées d’idées que je ne contrôlais plus. Je ne pouvais pas marcher, je ne pouvais pas maîtriser ma douleur, je ne ressentais pas la chaleur, je ne pouvais rien boire, je ne pourrais pas conduire, je manquerais les événements universitaires importants ainsi que mon stage clinique.

Tant sur la chaussée qu’au début de ma guérison, il était difficile de voir ce que je pouvais contrôler, si je pouvais le faire. Au fur et à mesure que j’avançais dans mon rétablissement, j’ai pu identifier de petits éléments que je pouvais contrôler. J’ai travaillé dur pour constater que même si je ne pouvais pas marcher, je m’améliorais avec l’utilisation des béquilles, et alors que je ne pouvais pas rendre visite à mes amis, je pouvais rester en contact avec eux au moment et de la façon dont je le souhaitais. J’avais de l’espoir. Le fait de pouvoir recadrer et atténuer mes sentiments de perte a amélioré ma santé. J’ai pu mieux dormir, mon appétit a augmenté, j’avais moins de douleurs, ma peau a cessé de se détériorer, l’enflure a diminué et j’ai retrouvé mon énergie. Recadrer la perte et retrouver l’espoir ont été essentiels à la rapidité et à la qualité de mon rétablissement.

Accès

Littératie en santé

Mon niveau de littératie en santé a modifié positivement mon expérience de soins de santé. Le fait d’effectuer deux stages cliniques dans la même unité d’orthopédie et d’assister à une intervention avec le même chirurgien que celui qui a procédé à mes chirurgies m’a permis de mieux comprendre les soins que je recevais. Par exemple, sachant qu’un séjour prolongé à l’hôpital augmente le risque d’infections, je savais que je pouvais demander une réduction du séjour. De plus, lorsque la première infirmière en santé communautaire est arrivée pour un changement de pansement, j’ai pu lui décrire ce qu’elle allait faire afin qu’elle puisse préparer les fournitures nécessaires. Il peut être facile de négliger ou de tenir pour acquis l’optimisation des soins qu’apporte la littératie en santé, mais le renforcement de la littératie en santé publique contribuerait à maximiser les résultats en matière de santé.

Accès aux soins

J’ai été reconnaissant que l’ambulance arrive rapidement et je suis redevable aux ambulanciers qui se sont occupés de moi avec beaucoup de compétence et de polyvalence alors qu’il y avait une pénurie de fournitures et de personnel. Il est honteux que ces ambulanciers travaillent dans de telles conditions et que le fardeau des pénuries systémiques repose sur eux. Il n’y a aucune raison pour qu’ils deviennent les fournisseurs de soins de santé primaires à l’hôpital, que ce soit dans un couloir ou dans un lit. Leur capacité, leur savoir-faire et leur disponibilité sont amenuisés lorsque les ressources font défaut.

Accès aux ressources

L’universalité des soins de santé dans notre pays est un mythe. L’universalité permettrait d’offrir des soins pertinents et accessibles à tout le monde de manière équitable. Ce n’est pas le cas, car les hôpitaux dans lesquels j’ai séjourné auraient été dotés de tout le personnel nécessaire, j’aurais été admis immédiatement dans les deux hôpitaux, je n’aurais pas été transporté d’un hôpital à l’autre par les premiers intervenants, je n’aurais pas occupé un lit sans avoir été admis, et je n’aurais pas eu à chercher un moyen de transport pour ma deuxième chirurgie ou pour les suivis. L’universalité des soins de santé signifierait aussi que je n’aurais pas eu à m’en remettre à une compagnie d’assurances pour pouvoir me permettre des médicaments, des soins de santé mentale, de la physiothérapie, de l’ergothérapie ou des appareils d’assistance qui permettent d’accomplir les activités de la vie quotidienne. Par ailleurs, l’universalité des soins de santé ne doit pas se limiter à la proximité d’un hôpital; elle devrait aussi inclure les soins aux personnes âgées, les soins dentaires, la nutrition, des conditions de travail sûres et l’hébergement.

Rétablissement

Je n’avais jamais vraiment réalisé à quel point il était bon d’ouvrir une porte à quelqu’un. Tout dans ma vie après la collision a nécessité une planification, notamment l’utilisation des toilettes publiques et des ascenseurs. J’ai eu besoin de l’aide d’autres personnes pour me doucher, manger, déplacer des objets volumineux et me déplacer. J’ai eu besoin de béquilles, d’une chaise pour la douche, d’une chaise percée pour les toilettes et d’oreillers pour surélever ma jambe. J’ai dû emménager chez mes parents et j’ai eu besoin d’accommodements pour le travail et l’université. Je dépendais beaucoup des autres pour tout.

Si je n’avais pas bénéficié d’un grand réseau de relations sociales et de soutien, j’aurais eu beaucoup de mal à me rétablir. Sans aide, j’aurais eu de la difficulté à rendre mon appartement accessible et à me déplacer, ce qui aurait limité mon accès à la nourriture et aux soins, et j’aurais été incapable de coordonner ma cérémonie de remise de diplômes et à me prévaloir d’accommodements au travail. J’ai la chance d’avoir pu répartir mon fardeau entre plusieurs personnes et une compagnie d’assurances. Sans ce soutien, chaque lutte quotidienne aurait pesé lourdement sur moi. La qualité et la rapidité de mon rétablissement auraient été fortement compromises.

Le rétablissement est coûteux. Il est donc nécessaire de veiller à ce que la clientèle puisse se rétablir de façon équitable, quel que soit son statut social, sa situation économique, sa culture ou son identité. Tous les aspects des procédures de sortie de la clientèle doivent faire l’objet d’une planification complète et minutieuse. La répartition de la charge, surtout au niveau de la population, permet de maximiser la santé de la communauté.

Conclusion

Quel est le message à retenir? Après tout, j’ai regardé des deux côtés, mais la collision a quand même eu lieu. J’essaie encore de comprendre ce qui s’est passé et ce que nous pouvons tous en tirer. Cet article a peut-être été un exercice visant à répondre à mon propre besoin de comprendre. En tant que profane et étudiant en dernière année du baccalauréat en sciences infirmières, ayant une évaluation potentiellement injustifiée de la valeur de mes propres expériences et opinions, je vous fais le résumé de ce que j’ai appris et de mes recommandations :

• Évaluer soigneusement les coûts et les bienfaits du traitement de la douleur;
• Équilibrer l’atténuation de la douleur avec la capacité cognitive, la capacité physique, le soulagement général ou localisé, la somnolence, les effets indésirables, les intervalles thérapeutiques et la durée d’action des médicaments;
• Permettre aux patients de prendre le contrôle de leurs soins et de leur localisation;
• Aider les patients à recadrer la perte et à trouver l’espoir;
• Promouvoir la littératie en santé tant sur le plan personnel que public;
• Permettre aux experts et aux fournisseurs en soins de santé de prendre des décisions pour les systèmes de soins de santé;
• Fournir un accès équitable aux soins de santé pour tous;
• Prolonger et maximiser l’universalité des soins de santé au-delà de son application actuelle et répartir le fardeau de la santé.

Ces recommandations ne sont pas exhaustives et ne font état que des observations et des réflexions d’un étudiant de quatrième année en sciences infirmières, d’un patient et d’un piéton victime d’une collision automobile.

Merci à Sionnach Hendra, de la faculté des sciences infirmières Rankin de l’Université St. Francis Xavier, pour tout son soutien et pour m’avoir incitée à écrire cet article visant à relater mon expérience.

Référence

Transports Canada. Base nationale de données sur les collisions, 1.0, 11 août 2021. https://wwwapps2.tc.gc.ca/Saf-Sec-Sur/7/NCDB-BNDC/p.aspx?l=fr#o106

Nicholas Stinson a rédigé cet article à la fin de 2022, alors qu’il entamait le dernier trimestre de son baccalauréat en sciences infirmières à la faculté des sciences infirmières Rankin de l’Université St. Francis Xavier.

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